Livraison Gratuite sur les commandes de 175.00$ et plus avant taxes.

Formulaire

Fiche Patient

« * » indique les champs nécessaires

Hidden

Fiche Patient

MM slash DD slash YYYY

Bilan de santé

Fumeur/Fumeuse*
Enceinte/Allaitante*
Antibiotique*
Crème médicamenteuse topique acné ou autre*
Bronzage en salon*

Votre Peau

Cocher
Cocher

Les informations de cette fiche sont strictement confidentielles et ne sont utilisées que dans un but pédagogique.

Je consens à ce que la clinique skinpure et les membres de son équipe prennent des photos ou vidéos de moi en clinique. (avant, après et/ou au cours d'un traitement. Ces photos ou vidéos seront prises dans le but de suivre l'évolution de votre condition et seront conservées dans votre dossier patient.*
J'accepte la publication de ces photos, sur les pages respectives de la clinique (Instagram et Facebook). Ces photos serviront uniquement à titre d'exemple et efficacité du traitement.*
MM slash DD slash YYYY

NOTE : PRISE DE RENDEZ-VOUS MÉDECINE ESTHÉTIQUE

Pour tous traitements médicaux, merci de téléphoner directement en clinique pour la prise de rendez-vous:

819-472-2022

Merci pour votre confiance!
Médecin traitant : Dre Catherine Roy-Massicotte
Numéro de pratique : 116215